Mon nom*
Nom du chat*
Dans la boîte ci-dessous, notez vos questions et/ou vos commentaires pour le vétérinaire.
Section 1 – Historique générale
Depuis combien de temps vivez-vous avec ce chat?
Quel âge avait-il lorsque vous l’avez adopté?
Si Oui, veuillez préciser et nous faites parvenir par ce formulaire.
par exemple, certificat de santé, pedigree, résultats de tests
Si oui, précisez le nombre et l’espèce (ex. Chat(s) - 0, Chien(s) - 0 Autre(s) - 0).
Section 2 – Observations à domicile
Mon chat (tousse/éternue/se gratte/ démontre d’autres symptômes – décrivez).
Quand il vomit, on trouve : de la nourriture non digérée de la nourriture digérée/des poils des boules de poils des morceaux d’objets du liquide clair du liquide jaunâtre du liquide verdâtre autre
Détails supplémentaires, s’il y a lieu
Cette section a pour but d’aider le vétérinaire à déterminer les besoins énergétiques de votre chat. Donc, incluez autant de détails que possible en vous fiant aux quantités réellement ingérées; si vous en offrez plus, mettez une note à la fin.
Marque et formule (Royal Canin Adult, Science Diet Oral Care, Orijen all stages)
SI OUI, Quantité par repas (300 g, ¼ tasse)
Marque et formule (Weruva agneau et riz, Ziwi maquereau, Purina Adult)
Fréquence (2 fois par jour, 1 fois par semaine, à sa fête)
Quantité par repas (¼ d’une canne de 85 g, 30 g, 1 canne de 165g)
Types/marque
Si une de vos réponses aurait changé dans les derniers 3 mois (ou depuis sa dernière visite vétérinaire), décrivez le changement (e.g. niveau d’énergie diminué, appétit augmenté, aller-retours fréquents au bac à litières) en y précisant le moment ainsi que la durée (e.g. mon chat avait éternué pendant 2 semaines au mois de janvier). Mentionnez aussi autres détails concernant la nutrition de votre animal, par exemple s’il a l’habitude de voler de la nourriture de table ou si vous lui donnez des suppléments nutritifs (e.g. multivitamines).
Section 3 – Antécédents médicaux
SI OUI, Nous vous invitons à remplir le tableau ci-dessous et nous faire parvenir par courriel tous les documents pertinents (résultats de laboratoire, dossiers médicaux, photocopies de prescriptions) avant votre RDV.
Condition Médicale (e.g. cardiomyopathie, infection à l’oeil gauche)
Moment du diagnostic (e.g. 2014, il y a 3 ans, j’ai oublié)
Résolu ? (e.g. Non, on/off, après 2 semaines)
SI OUI, SVP remplissez le tableau suivant.
Nom du médicament (e.g. Gabapentin)
Dosage (e.g. 100 mg)
Quantité (e.g. 1 capsule)
Fréquence (e.g. Au besoin)
Dernière administration (e.g. 3h avant cette visite)
